银屑病门诊病历范文

银屑病门诊病历范文

患者基本信息：姓名 XX，性别 XX，年龄 XX 岁。

主诉：皮肤瘙痒、红斑和鳞屑。

现病史：患者于X年X月起因躯干、手部和足部出现瘙痒、红色斑块、并伴有白色鳞屑，经过多次外用激素药物治疗无明显改善，反复发作。患者最近1个月出现皮损增多加重，且瘙痒增强。伴有关节疼痛、红肿，走路时感到不适。没有其他全身不适和症状。

既往史：无其他系统疾病史。

体格检查：皮肤红色斑块，部分有鳞屑，呈对称性分布，主要分布于躯干、四肢和头皮；指甲反结构、呈钉床样改变。双膝关节轻度肿胀、压痛、活动受限度减弱。

辅助检查：皮肤刮片镜检发现表皮细胞松散、少量角化不良细胞、内皮细胞水肿、白细胞聚集。结合临床表现，患者确诊为银屑病。

诊断：银屑病。

治疗方案：首先停用外用激素药物，避免因激素依赖而导致病情加重。口服甲状腺素70mg/d，口服角叉菜酸0.01g/d为代谢药物，同时皮肤局部擦涂1%桂皮醇油膏每晚一次，常规保湿润肤，维生素D3类制剂也可适当使用。针对其关节疼痛和肿胀，建议咨询风湿科医生进一步评估并制订治疗方案。

随访计划：定期随访，观察病情变化和治疗效果，根据病情需要修改治疗方案。建议注意生活方式调整，避免过度疲劳、情绪波动和不健康的饮食习惯。定期评估关节功能，并给予必要的康复训练。